Lent Program Registration

الجنسGender

ذكرMale أنثىFemale

العمرAge

الوزن (كغ)Weight (kg)

الطول (سم)Height (cm)

هل تعاني من أي نقص في الفيتامينات أو المعادن؟ (اختر ما ينطبق)Diagnosed Deficiencies (Select all that apply)

فيتامين دVitamin D فيتامين ب١٢Vitamin B12 حديدIron أخرىOther

حالات صحية أو هرمونية (اختر ما ينطبق)Medical Conditions (Select all that apply)

أمراض القلبHeart ضغط مرتفعHigh BP السكريDiabetes مقاومة أنسولينInsulin Res. PCOSPCOS الغدة الدرقيةThyroid أخرىOther

أدوية أو مكملات غذائية تتناولها حالياًCurrent Medications & Supplements

في فترة الصوم، الوجبة الأولى (الساعة ١٢) تكون:During fasting, your first meal (at 12pm) is:

غذاءFull meal وجبة خفيفةLight meal

هل تخطط لممارسة الرياضة خلال الصوم؟Do you plan to exercise during Lent?

نعمYes لاNo

الهدف الأساسي من البرنامج (اختر واحداً على الأقل)Primary Goal (Select at least one)

خسارة الوزنWeight Loss المحافظة على الوزنMaintain Weight الحفاظ على العضلاتMaintain Muscle

المأكولات التي تمتنع عنهاFoods you abstain from

اللحمة الحمراءRed meat الدواجنPoultry السمكFish البيضEggs

أطعمة لا ترغب بتناولها (إن وجدت)Food Aversions / Dislikes

هل لديك أي حساسية تجاه الطعام؟Food Allergies or Intolerances

ملاحظات صحية إضافيةAdditional Health Notes

الاسم الكاملFull Name

البريد الإلكترونيEmail Address

رقم الهاتف (مع واتساب)Mobile Number (with WhatsApp)

اختر الباقةChoose your plan

Basic ($80)Basic ($80) Plus ($110)Plus ($110)